HIPERSENSIBILIDAD AL MEDICAMENTO O ANTECEDENTES DE EDEMA ANGIONEURÓTICO RELACIONADO CON EL TRATAMIENTO PREVIO CON UN INHIBIDOR DE LA ECA Y EN PACIENTES CON ANGIOEDEMA IDIOPÁTICO O HEREDITARIO. EMBARAZO Y LACTANCIA. ENALAPRIL NO DEBE SER ADMINISTRADO CON ALISKIREN EN PACIENTES CON DIABETES O INSUFICIENCIA RENAL (TFG < 60 ML/MIN). ADVERTENCIAS SE RECOMIENDA NO UTILIZAR TERAPIA COMBINADA CON MEDICAMENTOS QUE ACTÚAN SOBRE EL SRA (IECA, ARA II O ALISKIRENO), EXCEPTO EN AQUELLOS CASOS QUE SE CONSIDERE IMPRESCINDIBLE. EN ESTOS CASOS, EL TRATAMIENTO DEBE LLEVARSE A CABO BAJO LA SUPERVISIÓN DE UN MÉDICO CON EXPERIENCIA EN EL TRATAMIENTO DE ESTE TIPO DE PACIENTES, VIGILANDO ESTRECHAMENTE LA FUNCIÓN RENAL, EL BALANCE HIDROELECTROLÍTICO Y LA TENSIÓN ARTERIAL. PRECAUCIONES HIPOTENSIÓN ARTERIAL SINTOMÁTICA LOS SÍNTOMAS DE HIPOTENSIÓN HAN SIDO RAROS EN PACIENTES CON HIPERTENSIÓN NO COMPLICADA. EN PACIENTES HIPERTENSOS TRATADOS CON ENALAPRIL, LA HIPOTENSIÓN ES MÁS PROBABLE SI EL PACIENTE TIENE DISMINUIDO EL VOLUMEN CIRCULANTE, DEBIDO, POR EJEMPLO, A TRATAMIENTO PREVIO CON DIURÉTICOS, RESTRICCIÓN DE LA INGESTIÓN DE SAL, DIÁLISIS, DIARREA O VÓMITO. EN LOS PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDÍACA, CON O SIN INSUFICIENCIA RENAL ASOCIADA, SE HA OBSERVADO HIPOTENSIÓN SINTOMÁTICA, LA CUAL ES MÁS PROBABLE EN AQUELLOS PACIENTES CON MAYORES GRADOS DE INSUFICIENCIA CARDÍACA, QUE RECIBEN DOSIS ALTAS DE DIURÉTICOS DEL ASA Y TIENEN HIPONATREMIA O DETERIORO DE LA FUNCIÓN RENAL. SE DEBE VIGILAR CUIDADOSAMENTE A ESTOS PACIENTES TANTO AL INICIAR EL TRATAMIENTO COMO CADA VEZ QUE SE AJUSTE LA DOSIFICACIÓN DE ENALAPRIL Y/O DEL DIURÉTICO. CONSIDERACIONES SIMILARES PUEDEN SER APLICABLES A PACIENTES CON CARDIOPATÍA ISQUÉMICA O ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR, EN LOS QUE UNA DISMINUCIÓN EXCESIVA DE LA PRESIÓN ARTERIAL PODRÍA OCASIONAR UN INFARTO DEL MIOCARDIO O UN ACCIDENTE CEREBROVASCULAR. SI SE PRODUCE HIPOTENSIÓN, SE DEBE PONER AL PACIENTE EN POSICIÓN SUPINA Y, SI ES NECESARIO, SE LE DEBE ADMINISTRAR SOLUCIÓN SALINA ISOTÓNICA POR VÍA INTRAVENOSA. UNA RESPUESTA HIPOTENSIVA PASAJERA NO CONSTITUYE UNA CONTRAINDICACIÓN PARA CONTINUAR EL TRATAMIENTO CON ENALAPRIL GENERALMENTE SIN NINGUNA DIFICULTAD, UNA VEZ QUE SE HAN RESTABLECIDO EL VOLUMEN CIRCULANTE Y LA PRESIÓN ARTERIAL. EN ALGUNOS PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDÍACA Y PRESIÓN ARTERIAL NORMAL O BAJA, ENALAPRIL PUEDE OCASIONAR UN DESCENSO ADICIONAL DE LA PRESIÓN. ESTE EFECTO ES PREVISIBLE Y GENERALMENTE NO OBLIGA A INTERRUMPIR EL TRATAMIENTO. SI APARECEN SÍNTOMAS DE HIPOTENSIÓN, PUEDE SER NECESARIO DISMINUIR LA DOSIFICACIÓN Y/O SUSPENDER LA ADMINISTRACIÓN DEL DIURÉTICO Y/O DE ENALAPRIL. ESTENOSIS AÓRTICA/CARDIOMIOPATÍA HIPERTRÓFICA COMO CON TODO VASODILATADOR, INHIBIDORES DE LA ECA DEBEN SER ADMINISTRADOS CON PRECAUCIÓN A PACIENTES CON OBSTRUCCIÓN EN EL SISTEMA DE FLUJO DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO. DETERIORO DE LA FUNCIÓN RENAL EN ALGUNOS PACIENTES, LA APARICIÓN DE HIPOTENSIÓN AL INICIAR EL TRATAMIENTO CON UN INHIBIDOR DE LA ECA PUEDE DETERIORAR ALGO MÁS LA FUNCIÓN RENAL. EN ESAS CIRCUNSTANCIAS, SE HAN OBSERVADO CASOS DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA, GENERALMENTE REVERSIBLE. LOS PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL PUEDEN NECESITAR DOSIS MENORES Y/O MENOS FRECUENTES DE ENALAPRIL. EN ALGUNOS PACIENTES CON ESTENOSIS BILATERAL DE LAS ARTERIAS RENALES O ESTENOSIS DE LA ARTERIA DE UN RIÑÓN ÚNICO, SE HAN OBSERVADO AUMENTOS DE LA UREA SANGUÍNEA Y DE LA CREATININA SÉRICA, USUALMENTE REVERSIBLE AL SUSPENDER EL TRATAMIENTO. ESOS AUMENTOS SON MÁS PROBABLES EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL. ALGUNOS PACIENTES SIN INDICIOS DE ENFERMEDAD RENAL PREEXISTENTE HAN PRESENTADO AUMENTOS GENERALMENTE LEVES Y TRANSITORIOS DE LA UREA SANGUÍNEA Y DE LA CREATININA SÉRICA CUANDO SE LES HA ADMINISTRADO ENALAPRIL AL MISMO TIEMPO QUE UN DIURÉTICO. EN ESOS CASOS PUEDE SER NECESARIO DISMINUIR LA DOSIFICACIÓN Y/O SUSPENDER LA ADMINISTRACIÓN DEL DIURÉTICO Y/O DE ENALAPRIL. HIPERSENSIBILIDAD/EDEMA ANGIONEURÓTICO SE HAN REPORTADO RAROS CASOS DE EDEMA ANGIONEURÓTICO DE LA CARA, LAS EXTREMIDADES, LOS LABIOS, LA LENGUA, LA GLOTIS Y/O LA LARINGE EN PACIENTES TRATADOS CON INHIBIDORES DE LA ECA, INCLUYENDO ENALAPRIL LO CUAL PUEDE OCURRIR EN CUALQUIER MOMENTO DURANTE EL TRATAMIENTO. EN ESOS CASOS, SE DEBE SUSPENDER DE INMEDIATO LA ADMINISTRACIÓN DE ENALAPRIL Y VIGILAR ADECUADAMENTE AL PACIENTE HASTA ASEGURARSE DE QUE LOS SÍNTOMAS HAN CEDIDO POR COMPLETO ANTES DE DAR DE ALTA AL PACIENTE. AUN CUANDO EN LOS CASOS EN DONDE LA HINCHAZÓN DE LA LENGUA SEA LA ÚNICA COMPROMETIDA Y SIN SEÑAL DE PELIGRO RESPIRATORIO, LOS PACIENTES PUEDEN REQUERIR OBSERVACIÓN PROLONGADA CUANDO EL TRATAMIENTO CON ANTIHISTAMÍNICOS Y CORTICOESTEROIDES NO SEA SUFICIENTE. EN MUY RAROS CASOS SE HAN REPORTADO CASOS FATALES DEBIDOS A ANGIOEDEMA ASOCIADO CON EDEMA DE LA LARINGE O EDEMA DE LA LENGUA. PACIENTES CON INFECCIÓN EN LA LENGUA, GLOTIS O LARINGE SON MÁS PROPENSOS A EXPERIMENTAR OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA RESPIRATORIA, ESPECIALMENTE AQUELLOS CON HISTORIA DE OPERACIÓN DE LAS VÍAS AÉREAS. SI EL EDEMA AFECTA LA LENGUA, LA GLOTIS O LA LARINGE PUEDE LLEGAR A PROVOCAR OBSTRUCCIÓN RESPIRATORIA, POR LO QUE SE DEBE ADMINISTRAR RÁPIDAMENTE EL TRATAMIENTO APROPIADO, LA CUAL DEBE INCLUIR SOLUCIÓN DE EPINEFRINA AL 11,000 (0.3 A 0.5 ML) POR VÍA SUBCUTÁNEA Y/O MEDIDAS PARA ASEGURAR LA VÍA AÉREA. PACIENTES DE RAZA NEGRA QUE HAN RECIBIDO INHIBIDORES DE LA ECA HAN SIDO REPORTADOS CON ALTA INCIDENCIA DE ANGIOEDEMA COMPARADO CON PACIENTES DE LAS OTRAS RAZAS. LOS PACIENTES CON ANTECEDENTES DE EDEMA ANGIONEURÓTICO POR OTRAS CAUSAS PUEDEN HALLARSE EN MAYOR RIESGO DE PRESENTARLO AL SER TRATADOS CON UN INHIBIDOR DE LA ECA. PACIENTES QUE RECIBEN COADMINISTRACIÓN DE INHIBIDORES DE LA ECA Y TERAPIA DE INHIBIDORES DE LA CALCINEURINA (MTOR - MECANISMO OBJETIVO DE LA RAPAMICINA) (EJ TEMSIROLIMUS, SIROLIMUS, EVEROLIMUS) PUEDEN PRESENTAR MAYOR RIESGO DE ANGIOEDEMA. REACCIONES ANAFILÁCTICAS DURANTE LA DESENSIBILIZACIÓN A HIMENÓPTEROS EN RAROS CASOS, PACIENTES QUE HAN RECIBIDO INHIBIDORES DE LA ECA DURANTE LA DESENSIBILIZACIÓN CON VENENO DE HIMENÓPTEROS HAN SUFRIDO REACCIONES ANAFILÁCTICAS QUE HAN PUESTO EN PELIGRO SU VIDA. ESAS REACCIONES SE EVITARON SUSPENDIENDO TEMPORALMENTE LA ADMINISTRACIÓN DEL INHIBIDOR DE LA ECA ANTES DE CADA DOSIS DE DESENSIBILIZACIÓN. PACIENTES EN HEMODIÁLISIS HAN OCURRIDO REACCIONES ANAFILÁCTICAS EN PACIENTES DIALIZADOS CON MEMBRANAS DE ALTO FLUJO (P.EJ., AN 69(R)) Y TRATADOS AL MISMO TIEMPO CON UN INHIBIDOR DE LA ECA. EN ESOS PACIENTES SE DEBE CONSIDERAR EL EMPLEO DE OTRO TIPO DE MEMBRANA DE DIÁLISIS O DE OTRA CLASE DE AGENTE ANTIHIPERTENSIVO. TOS DURANTE EL EMPLEO DE INHIBIDORES DE LA ECA SE HA OBSERVADO LA APARICIÓN DE TOS, QUE CARACTERÍSTICAMENTE ES SECA, PERSISTENTE, Y CESA AL SUSPENDER EL TRATAMIENTO. SE DEBE CONSIDERAR ESA POSIBILIDAD EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA TOS. CIRUGÍA/ANESTESIA EN LOS PACIENTES SOMETIDOS A OPERACIONES DE CIRUGÍA MAYOR O DURANTE LA ANESTESIA CON AGENTES QUE PROVOCAN HIPOTENSIÓN, EL ENALAPRIL BLOQUEA LA FORMACIÓN SECUNDARIA DE ANGIOTENSINA II INDUCIDA POR LA LIBERACIÓN COMPENSADORA DE RENINA. SI SE PRODUCE HIPOTENSIÓN Y SE CONSIDERA QUE ES DEBIDA A ESE MECANISMO, SE PUEDE CORREGIR AUMENTANDO EL VOLUMEN PLASMÁTICO. HIPERKALEMIA LOS FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE HIPERKALEMIA INCLUYEN INSUFICIENCIA RENAL, DIABETES MELLITUS Y EL USO CONCOMITANTE DE DIURÉTICOS AHORRADORES DE POTASIO (ESPIRONOLACTONA, EPLERONONA, TRIAMTERENO O AMILORIDA), SUPLEMENTOS DE POTASIO O SUSTITUTOS DE SAL QUE CONTIENEN POTASIO. EL USO DE SUPLEMENTOS DE POTASIO, DIURÉTICOS AHORRADORES DE POTASIO, O SUSTITUTOS DE SAL CON CONTENIDO DE POTASIO ESPECIALMENTE EN PACIENTES CON DETERIORO RENAL, PUEDE LLEVAR A UN AUMENTO SIGNIFICATIVO EN EL POTASIO SÉRICO. LA HIPERKALEMIA PUEDE CAUSAR ARRITMIAS SERIAS, ALGUNAS VECES FATALES. SI EL USO CONCOMITANTE DE ENALAPRIL Y ALGUNO DE LOS PRODUCTOS MENCIONADOS ANTERIORMENTE SE CREE APROPIADO, SE DEBEN ENTONCES USAR CON CUIDADO Y CON MONITOREOS FRECUENTES DEL POTASIO SÉRICO. HIPOGLICEMIA PACIENTES DIABÉTICOS TRATADOS CON ANTIDIABÉTICOS ORALES O INSULINA QUE COMIENZAN A UTILIZAR INHIBIDORES DE LA ECA, DEBEN SER INFORMADOS DE MONITOREAR LA HIPOGLICEMIA, ESPECIALMENTE DURANTE EL PRIMER MES DE USO COMBINADO. EMPLEO DURANTE EL EMBARAZO NO SE RECOMIENDA USAR ENALAPRIL DURANTE EL EMBARAZO. SI SE DETECTA ÉSTE DURANTE EL TRATAMIENTO, SE DEBE SUSPENDER LO MÁS PRONTO POSIBLE LA ADMINISTRACIÓN DE ENALAPRIL, A MENOS QUE SE CONSIDERE INDISPENSABLE PARA SALVAR LA VIDA DE LA MADRE. EN UN ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO RETROSPECTIVO, LOS HIJOS DE MADRES QUE HABÍAN TOMADO UN INHIBIDOR DE LA ECA DURANTE EL PRIMER TRIMESTRE DEL EMBARAZO, PARECEN HABER INCREMENTADO EL RIESGO DE MALFORMACIONES CONGÉNITAS COMPARADAS CON LAS MADRES NO EXPUESTAS A INHIBIDORES DE LA ECA. EL NÚMERO DE CASOS DE DEFECTOS DE NACIMIENTOS ES PEQUEÑO Y LOS HALLAZGOS DEL ESTUDIO NO SE HAN REPETIDO. LOS INHIBIDORES DE LA ECA PUEDEN CAUSAR MORBILIDAD Y MORTALIDAD FETAL Y NEONATAL CUANDO SE ADMINISTRAN A MUJERES EMBARAZADAS DURANTE EL SEGUNDO Y EL TERCER TRIMESTRE. EL USO DE INHIBIDORES DE LA ECA DURANTE ESE PERIODO SE HA ASOCIADO CON TRASTORNOS FETALES Y NEONATALES COMO HIPOTENSIÓN, INSUFICIENCIA RENAL, HIPERKALEMIA Y/O HIPOPLASIA CRANEAL. HA HABIDO CASOS DE OLIGOHIDRAMNIOS, QUE REPRESENTA PROBABLEMENTE UNA DISMINUCIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL DEL FETO Y QUE PUEDE OCASIONAR CONTRACTURAS DE LAS EXTREMIDADES, DEFORMACIONES CRANEOFACIALES E HIPOPLASIA PULMONAR. SI SE USA ENALAPRIL, SE DEBE INFORMAR A LA PACIENTE SOBRE EL RIESGO POTENCIAL PARA EL FETO. ESTOS EFECTOS ADVERSOS SOBRE EL EMBRIÓN Y EL FETO NO PARECEN OCURRIR CUANDO LA EXPOSICIÓN INTRAUTERINA AL INHIBIDOR DE LA ECA SE LIMITA AL PRIMER TRIMESTRE. EN LOS RAROS CASOS EN QUE SE CONSIDERE INDISPENSABLE EL USO DE UN INHIBIDOR DE LA ECA DURANTE EL EMBARAZO, SE DEBEN REALIZAR EXÁMENES EN SERIE POR ULTRASONOGRAFÍA PARA DETERMINAR LAS CONDICIONES INTRA-AMNIÓTICAS. SI SE DETECTA OLIGOHIDRAMNIOS SE DEBE SUSPENDER LA ADMINISTRACIÓN DE ENALAPRIL, A MENOS QUE SE CONSIDERE QUE ES INDISPENSABLE PARA SALVAR LA VIDA DE LA MADRE. SIN EMBARGO, TANTO LAS PACIENTES COMO LOS MÉDICOS DEBEN TENER PRESENTE QUE EL OLIGOHIDRAMNIOS PUEDE NO APARECER HASTA DESPUÉS DE QUE EL FETO HA SUFRIDO DAÑOS IRREVERSIBLES. SE DEBE VIGILAR ESTRECHAMENTE A LOS RECIÉN NACIDOS CUYAS MADRES TOMARON ENALAPRIL DURANTE EL EMBARAZO, PARA DETECTAR HIPOTENSIÓN, OLIGURIA O HIPERKALEMIA. EL ENALAPRIL, QUE PASA A TRAVÉS DE LA PLACENTA, HA SIDO EXTRAÍDO DE LA SANGRE DE RECIÉN NACIDOS POR DIÁLISIS PERITONEAL CON ALGÚN BENEFICIO CLÍNICO, Y TEÓRICAMENTE TAMBIÉN SE PUEDE EXTRAER POR TRANSFUSIÓN DE INTERCAMBIO. MADRES EN PERÍODO DE LACTANCIA EL ENALAPRIL ES EXCRETADO CON LA LECHE HUMANA EN MUY PEQUEÑAS CANTIDADES. SE DEBE TENER PRECAUCIÓN SI SE ADMINISTRA ENALAPRIL A UNA MADRE LACTANTE. EMPLEO EN NIÑOS LA SEGURIDAD Y EFECTIVIDAD DE ENALAPRIL TABLETAS HAN SIDO ESTABLECIDAS EN PACIENTES PEDIÁTRICOS HIPERTENSOS DESDE 1 MES HASTA 16 AÑOS DE EDAD. EL USO DE TABLETAS DE ENALAPRIL EN ESTOS GRUPOS DE EDAD ESTÁ SOPORTADO POR EVIDENCIA DE ESTUDIOS CONTROLADOS Y ADECUADOS DE ENALAPRIL TABLETAS EN PACIENTES PEDIÁTRICOS Y ADULTOS TAMBIÉN COMO POR PUBLICACIONES SOBRE PACIENTES PEDIÁTRICOS. EN UN ESTUDIO FARMACOCINÉTICO DE DOSIS MÚLTIPLES EN 40 PACIENTES HIPERTENSOS PEDIÁTRICOS EXCLUYENDO NEONATOS, ENALAPRIL TABLETAS FUE GENERALMENTE BIEN TOLERADO. LUEGO DE UNA ADMINISTRACIÓN ORAL DE ENALAPRIL LA FARMACOCINÉTICA FUE SIMILAR EN ESTOS PACIENTES Y COMPARABLE AL VALOR HISTÓRICO EN ADULTOS. EN UN ESTUDIO CLÍNICO QUE INVOLUCRÓ 110 PACIENTES PEDIÁTRICOS HIPERTENSOS ENTRE 6 Y 16 AÑOS DE EDAD, LOS PACIENTES QUE PESARON MENOS DE 50 KG RECIBIERON 0.625 O 2.5 O 20 MG DE ENALAPRIL DIARIAMENTE Y LOS PACIENTES QUE PESARON MÁS DE 50 KG RECIBIERON 1.25, O 5 O 40 MG DE ENALAPRIL DIARIAMENTE. LA ADMINISTRACIÓN DE ENALAPRIL UNA VEZ AL DÍA DISMINUYÓ LA PRESIÓN ARTERIAL EN UNA FUNCIÓN DOSIS-DEPENDIENTE. LA EFICACIA ANTIHIPERTENSIVA DOSIS-DEPENDIENTE DE ENALAPRIL FUE CONSISTENTE EN TODOS LOS SUBGRUPOS (EDAD, GÉNERO, RAZA). SIN EMBARGO LAS DOSIS MÁS BAJAS ESTUDIADAS 0.625 MG Y 1.25 MG, CORRESPONDIENTE A UN PROMEDIO DE 0.02 MG/ KG DIARIOS, NO OFRECIÓ EFICACIA ANTIHIPERTENSIVA CONSISTENTE. LA MÁXIMA DOSIS ESTUDIADA FUE 0.58 MG/KG (40 MG) UNA VEZ AL DÍA. EN ESTE ESTUDIO, ENALAPRIL TABLETAS FUE GENERALMENTE BIEN TOLERADO. EL PERFIL DE EXPERIENCIAS ADVERSAS PARA PACIENTES PEDIÁTRICOS NO ES DIFERENTE DEL VISTO EN PACIENTES ADULTOS. ENALAPRIL TABLETAS NO ESTÁ RECOMENDADO EN NEONATOS NI EN PACIENTES PEDIÁTRICOS CON UNA RATA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR MENOR DE 30ML/MIN/1.73M2, NO SE TIENEN DATOS DISPONIBLES. SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA NO SE RECOMIENDA EL USO DE LA TERAPIA COMBINADA DE IECA CON ARA II, EN PARTICULAR EN PACIENTES CON NEFROPATÍA DIABÉTICA.